vedoucí lékařka
Neurologické oddělení Nemocnice Teplice
Duchcovská 53
415 28 Teplice
tel.: 417 519 625; 417 519 290 (neurol. odd.)
web: http://www.nemtep.cz

Díky pařížským anatomům Cruveilhierovi a Carswellovi byl znám odborný popis onemocnění roztroušenou sklerózou již v 18. století. Přesto stále ještě není zcela objasněna příčina vzniku tohoto onemocnění. Co vše o něm v současné době víme?

Zcela přesné vysvětlení stále ještě nemáme, ale po mnoha epidemiologických sledování byly stanoveny 4 základní příčiny. Jedna vnitřní, tedy genetická dispozice, která tvoří maximálně 4%. Ostatní tři jsou zevní. Jde o nedostatek vitaminu D, zejména v období dětství, ale dokonce již před narozením. Druhým faktorem je kouření, opět hlavně v období dospívání. Posledním získaným faktorem je prodělaná infekční mononukleóza, tedy infekce virem Epstein Barové. Kombinací všech těchto faktorů vzniká porucha regulace imunitního systému, který se pak obrátí proti vlastním nervům v mozku a míše. Bílé krvinky pak narušují obal nervů a nakonec přeruší i nervové dráhy. Nemoc probíhá v atakách a remisích – klidové období, kdy dojde k úzdravě z předchozích atak.

Koho, kdy a proč nemoc postihuje, jaká vyšetření ji spolehlivě odhalí?

Nemoc postihuje mladé lidi, nejčastěji se její první příznaky objevují mezi 20. a 40. rokem věku, častěji ženy, přibližně v poměru 3:1. První příznaky jsou různé. Může jít o poruchy zraku, citlivosti, hybnosti končetin a močení. Pokud se tyto problémy u mladého člověka objeví, je třeba provést vyšetření mozku pomocí magnetické rezonance a eventuální nález potvrdit rozborem mozkomíšního moku, který se odebírá v bederní oblasti tzv. lumbální punkcí. Pozitivní výsledek obou vyšetření potvrdí diagnozu.

Kdy je největší pravděpodobnost, že latentní možnost vzniku onemocnění propukne? Jaké faktory se na tom podílejí? Hraje zde roli i prostředí, kde žijeme – město oproti venkovu, střední pás oproti jižnímu či severnímu, přímořské oblasti apod.?

Nemoc se zakládá v období puberty. Kdy ale propukne první ataka nemoci, není dopředu jasné. Provokujícími faktory první ataky jsou u žen často porod a poporodní období, zejména následné dlouhé kojení. Dále se může první ataka objevit po vážném úrazu, při dlouhodobém stresu, nebo po infekční nemoci. Všechny tyto faktory jsou pouze provokující momenty. Vyšší výskyt v oblasti mírného pásma proti jižním oblastem souvisí s nedostatkem vitaminu D. Stejně tak nižší výskyt nemoci v přímořských oblastech proti vnitrozemí, je spojen s dostatkem ryb s vysokým obsahem vitaminu D v rybím tuku. Lidé na venkově také častěji pobývají na slunci a tak mají vyšší hladinu vitaminu D, proto se zde toto onemocnění vyskytuje méně.

Jakým způsobem se projevují klinické příznaky, kdy by měl nemocný vyhledat odbornou pomoc a jak probíhá následná léčba?

První příznaky nemoci mohou pocházet z jakékoliv oblasti centrálního nervstva. Velmi často jde o poruchu zraku, poruchu citlivosti, hybnosti, může dojít k rozdvojení obrazu či k poruše vylučování, velmi často hlavně močení. Může také docházet k poruchám rovnováhy. Všechny tyto příznaky se vyskytují u starších lidí při cévních potížích. U mladého člověka je třeba v první řadě vyloučit roztroušenou sklerózu. Pokud výše uvedená vyšetření potvrdí diagnózu a pokud jsou první příznaky natolik závažné, že byly přeléčeny infuzemi kortikoidů, které tlumí aktivitu špatně nasměrovaného imunitního systému, pak jsou splněna kritéria k nasazení dlouhodobé pravidelné injekční léčby

Které léčebné postupy a s jakým úspěchem nabízí moderní medicína, včetně eskalační léčby fingolimodem, monoklonálními protilátkami nebo kmenovými buňkami? Jakou dávají šanci na zlepšení zdravotního stavu?

Základní léčba je injekční, jde o tzv. léky první volby. Máme dva typy léčby interferony beta a glatiramer acetát. Injekce jsou podávány buď podkožně nebo do svalu s různou frekvencí. Podle typu preparátu denně, ob den, třikrát týdně, nebo jednou týdně. Efektivita těchto léků je přibližně 37% proti placebu. Oddalují ataky a prodlužují intervaly mezi nimi. Pokud však počet atak neklesne pod dvě za rok, je na zvážení eskalace léčby, tedy přechod na druhou linii. Fingolimod je první tableta, která je mezi léky ovlivňujícími aktivitu nemoci. Ve studiích byl prokázán účinek 54% proti placebu ve snížení počtu atak. Dalším lékem je monoklonální protilátka natalizumab, která se podává v přibližně hodinové infuzi jedenkrát měsíčně. Její efektivita je dokonce 72% proti placebu.

Jsou i zde vedlejší negativní příznaky a jaké?

Každý lék má své vedlejší účinky. Bohužel čím je účinnější, tím závažnější vedlejší účinky se mohou objevit. Interferony beta, které patří k lékům první volby, způsobují po aplikaci tzv. flu like syndrom - chřipkové příznaky. Může se objevit teplota, třesavka, zimnice, bolesti kloubů, svalů či bolesti hlavy. Dobře se dají zvládat pomocí nesteroidních antiflogistik – ibuprofen, nebo paralenu. Po injekcích se také mohou objevit lokální reakce v místě vpichu. Při léčbě finglimodem je nutné hlídat hlavně srdeční aktivitu, protože může dojít k jejímu zpomalení. Lék se nedá kombinovat s některými léky zpomalujícími tep srdce. Dále se sleduje oční nález, protože může dojít k otoku sítnice, který po vysazení léku mizí. Natalizumab může po dlouhodobé (cca 2 leté léčbě) způsobit u některých jedinců zvláštní zánět mozku, tzv. progresivní multifokální encefalopatii. U rizikové skupiny je riziko po dvou letech léčby 1:90. 20% nemocných, u kterých tento zvláštní zánět propukne, zemře.

Mezi pacienty je oblíbená i léčba marihuanou. Jaké s tím máte zkušenosti?

Byly prováděny testy s léky z přírodní marihuany. Sativex spray byl povolen k užívání v České republice, ale nemá úhradu ze zdravotního pojištění. Proto většina nemocných užívá canabinoidy z vlastních zdrojů. Jejich efekt byl prokázán k utlumení bolesti a křečí při RS. Vlastní aktivitu a průběh nemoci neovlivní.

Mezinárodní výzkumy stále hledají účinné látky, které budou schopny vývoj roztroušené sklerózy zastavit. Možná překvapivou, nadějnou možností je spojitost s vitamínem D. Mohla byste, prosím, k tomu říci něco bližšího?

Většina studií, které v současnosti běží, se soustředí na nové monoklonální protilátky, které zasahují na různých místech imunitního systému, nebo na tabletové léky, které jsou podobné fingolimodu. Stále hledáme preparát s dostatečnou účinností a s co nejnižším spektrem vedlejších účinků. Vitamin D má prokázanou souvislost se vznikem nemoci a jeho optimální hladina je dobrým prognostickým faktorem k udržení remise. Terapeutické pokusy s vysokými dávkami tohoto vitaminu D zatím běží. Bohužel vysoké dávky mohou vést k předávkování, takže je třeba při doplňování tohoto vitaminu pravidelně kontrolovat jeho hladinu.

V roce 2005 jste získali statut samostatného RS centra. Co bylo popudem k jeho založení, hrálo roli o to, že v severních Čechách je vyšší výskyt roztroušené sklerózy?

V Teplicích byl již v 80. letech 20. století nejvyšší výskyt tohoto onemocnění z celé České republiky. Proto zde fungovala specializovaná poradna pro toto onemocnění a vytvořil se postupně tým lékařů, specializovaných na léčbu této nemoci. Výsledkem této specializace byl pak vznik samostatného centra v běžné nemocnici, na rozdíl od ostatních center, která vznikala u fakultních nemocnic a posléze v krajských nemocnicích.

Kolik pacientů se u Vás léčí? Přijmete i nemocného, který nepatří do Vaší spádové oblasti?

V současnosti je u nás sledováno minimálně 1200 nemocných s touto diagnózou. Spádovou oblastí je ústecký, karlovarský a liberecký kraj. V žádném z těchto krajů není jiné RS centrum. Uznáváme zákonné právo nemocného zvolit si ošetřujícího lékaře, pokud máme samozřejmě smlouvu s jeho pojišťovnou. Vzhledem k obtížím, které s sebou nemoc nese je však pro nemocné jednodušší léčit se vždy v nejbližším centru jejich bydlišti. Tato jsou jinak ve všech krajských městech, 4 v Praze a 2 v Brně.

Kolika nemocným se může dostat léčby interferony a jaká omezení, případně negativní zkušeností jsou s úhradami pojišťoven?

Léčbu získá nemocný, pokud jsou splněna kritéria úhrady ze zdravotního pojištění. Buď po první atace nemoci, která byla zaléčena nitrožilními kortikoidy, pokud je pozitivní nález na MRi a výsledek vyšetření mozkomíšního moku. Nebo nemocný s jistou RS, atakovitou formou, pokud proběhly 2 ataky během 1 roku, jsou zdokumentované a byly léčené kortikoidy. Podle platné vyhlášky vlády, musí dostat nemocný, který splní indikační kritéria, léčbu do 4 týdnů, od indikace léčby v RS centru. Tedy po potvrzení, že jsou splněna všechna zákonná kritéria k zahájení léčby.

Na pacientských setkáních vedete pacienty k tomu, aby se brali sami za sebe. Čeho zejména by si měli všímat a na co dbát?

Nemocný by měl dodržovat zdravou životosprávu. Rozhodně nekouřit. Kuřák onemocní dvakrát častěji než nekuřák. Pokud nepřestane kouřit, nemoc běží až čtyřikrát rychleji. Je nutné udržovat dobrou fyzickou kondici. Přehnané fyzické šetření vede k horšímu stavu, než by bylo od samotného onemocnění. Nicméně brát se sami za sebe také znamená, že se nemocní budou aktivně snažit přesvědčit zákonodárce a zdravotní pojišťovny, že jejich sice nákladná léčba je pro společnost důležitá. Pokud nemocný zůstane plně práceschopný, nepotřebuje sociální dávky ani invalidní důchod. Drahá léčba se tak státu vrátí.

Děkuji za rozhovor.