Prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.
Spinální jednotka
Úrazová nemocnice Brno
p.wendsche@unbr.cz

  Jaké jsou Vaše vzpomínky na léta praxe jako chirurga a pozdějšího působení v souvislosti s podporou srdce a jeho náhrady srdcem umělým?
To jsou dvě odlišné věci. Jako chirurg jsem začínal v krásném městečku Freiberg s dlouhou historickou tradicí těžby stříbra, které má tisíce studentů na hornické vysoké škole. Pracoviště v okresní nemocnici jsem si zvolil sám. Nešlo zde o vědu a výzkum, ale o chirurgickou práci a to mi plně vyhovovalo. Dodnes tam mám přátele a rád se tam vracím, stejně jako do rodného města Drážďany. Naučil jsem se „řemeslo” od „píky” a první pacient, kterému jsem vzal dvě třetiny žaludku kvůli vředové chorobě, mě stále nechává pozdravovat jako spokojený pacient.
Nikdy jsem nepochyboval o tom, že chirurgie je pro mě ten správný obor. Po přestěhování do Židlochovic nastala poněkud zvláštní situace, když jsem přijal možnost nové pracovní nabídky. Ve funkci „badatele” jsem se však necítil příliš šťastný, připadal jsem si spíš jako pomocník. Ale využil jsem i tam příležitost seznámit se s něčím novým, s „velkou chirurgií”, kterou jsem z Freibergu neznal. Patřil jsem jako asistent k operačnímu týmu, který implantoval telatům umělá srdce. Přesto mě to ale táhlo do nemocnice a bylo jen otázkou času, kdy přestoupím. Byl jsem dva a půl roku u experimentu.

Od roku 1992 jste v čele první spinální jednotky v České republice, která funguje při Úrazové nemocnici Brno. Jakými změnami za tu dobu prošla?
Překročili jsme už 14 let trvání. Působil jsem jako chirurg v Městské nemocnici v Brně a začal jsem se specializovat na úrazovou chirurgii zatím bez spektra poranění páteře. Složil jsem atestaci druhého stupně v oboru chirurgie a přestoupil jsem začátkem roku 1983 do tehdejšího Výzkumného ústavu traumatologie, dnešní Úrazové nemocnice. Teď vlastně začala kariéra, kterou znáte. Páteře se tam operovaly od 50tých let, ale když jsem absolvoval operační kurz v Salzburgu v roce 1986, zazvonila nová éra páteřní chirurgie.
Souběžně s tímto vývojem jsme přestavili budovu Ponávka 10 vedle Úrazové nemocnice. Byl jsem nadšený, když jsem byl pověřen vybudovat specializované oddělení, na kterém bude možné léčit poranění míchy. Kontakty v zahraničí byly nutné, abychom tuto „spinální jednotku” vybudovali moderně. V následujících letech jsme vytvořili spinální program pro celou republiku, podle něhož byly založeny další spinální jednotky a celá organizace péče o jejich pacienty. Léčebné metody se zásadně neměnily, vyšší počet specializovaných pracovišť snížil počet pacientů, které musíme léčit, zato kvalita je vyšší. Velice efektivně spolupracujeme s jinými spondylochirurgickými pracovišti, spinálními jednotkami a rehabilitačními zařízeními.
Bohužel nám chybí možnost výzkumné práce v oboru rehabilitace, v tom má pražské pracoviště v Motole výhodu. Ale věřím, že to budu moci brzy změnit, pracuji na tom.

Na která poranění páteře a míchy se zejména specializujete?
V první řadě léčíme úrazy. Umíme všechny přístupy, přední, zadní, kombinované, operujeme méně invazivně pomocí videoasistence, dovedeme používat mikroskop, máme nejmodernější implantáty. Klademe důraz na to, aby úrazy páteře byly operovány tam, kde jsou všechny přístupy známé. Kvalifikovali jsme se také v degenerativní spondylochirurgii, odstraňujeme výhřezy plotének, stabilizujeme tam, kde „instabilita” způsobuje bolesti, řešíme speciální případy osteoporotických zlomenin. Operace vývojových deformací neprovádíme.

Kolik pacientů se ve Vaší spinální jednotce za rok vyléčí?
Léčíme v Úrazové nemocnici ročně kolem 260 pacientů s poraněním páteře, a kolem 50 s chronickými degenerativními onemocněni. Poranění míchy z nich má každý rok 40-50 pacientů. V prvních letech existence naší spinální jednotky to bylo 80-90. Mnoha pacientům poskytujeme pomoc při výskytu komplikací, převyšetřujeme „checking”, jak tomu říkáme, léčíme vzniklé proleženiny, urologické komplikace. Ve spolupráci se sexuologem a urologem řešíme problémy erektilní dysfunkce a otázky plánovaného otcovství resp. těhotenství.

Jakou lůžkovou kapacitou disponujete a jaké je složení týmu, který se o pacienta stará?
Spinální jednotka má 18 lůžek v 3-lůžkových pokojích. Úrazová nemocnice má 14 intenzivních lůžek, asi 30% z této kapacity je obsazeno pacienty s poraněním míchy, většinou krční míchy. Pacienti, kteří tam leží, potřebují intenzivní péči, metabolické kardiopulmonální sledování a často také umělou plicní ventilaci. Pacienti s poraněním páteře bez poranění míchy samozřejmě mohou být na standardních oddělení nemocnice.

Která onemocnění zatím převažují?
Nejvíce se poraní páteř v oblasti jedenáctého a dvanáctého hrudního a prvního a druhého bederního obratle. Na druhém místě horní hrudní páteř a krční páteř. Mícha může být zraněna všude, ale čím výše, tím větší jsou všeobecné problémy. V důsledku toho se pak prodlužuje doba pobytu v nemocnici.

Je patrný nárůst některých onemocnění oproti minulému období?
Ne. Ze statistického sledování ale víme, že každý rok přibývá úrazů páteře a míchy. V republice je však také více pracovišť, kde se léčí úrazy a onemocnění páteře a míchy. Přesto nám dělá starost, že pacienti jsou často operováni na odděleních, kde není zajištěná tak ucelená ošetřovatelsko-rehabilitační péče jako na spinálních jednotkách. Tak se mohou vyskytnout problémy, které lze později jen obtížně odstranit.

Jaké léčebné a rehabilitační postupy využíváte při postakutní a chronické fázi?
Různá stádia průběhu po poranění míchy jsou přesně definovány, protože se v nich liší ošetřovatelsko-rehabilitační postup. Pacient v akutní fázi prodělá operace, potřebuje během tzv. „míšního šoku” zvláštní sledování, monitoraci říkáme. Tam se uplatňují kolegové intenzivisti, může se také vyskytnout řada komplikací - dýchací, srdeční a vnitřních orgánů. Když se stav stabilizuje, tzv. „míšní šok” ustupuje, je pacient sice ještě v akutní fázi, nazýváme ji postakutní, nebo krátce po akutní fázi. Pacient už nepotřebuje intenzivní, ale specializovanou péči. K tomu slouží spinální oddělení nebo jednotky, kde je poskytována ucelená péče po celý den jen s malými přestávkami během nočních hodin. To znamená, že stav ošetřujícího i rehabilitačního personálu musí být mnohem vyšší než na standardních odděleních. Zde se pacienti učí zvládat novou situaci a naučí se do určité míry i soběstačnosti. Změny pohybového aparátu a funkce vnitřních orgánů u paraplegického pacienta jsou tak závažné, že skutečně tito pacienti potřebují tzv. rehabilitaci po celý život. Míněna je fyzioterapie, pohybová terapie, nácviky soběstačnosti, práce s vozíkem, trénink správného posedu, péče o urogenitálního ústroji, vyprazdňování apod. Velmi důležitá je péče o kůži, aby nedošlo k proleženinám, tzv. dekubity. To vše je úkol ústavní a ambulantní péče během chronické fáze onemocnění.

Představme si, že k Vám záchranná služba dopraví pacienta s těžkým poraněním páteře. Co se děje po jeho příjmu?
Telefonicky jsme informovaní, že sanitka nebo vrtulník za několik minut dopraví pacienta s těžkým úrazem s podezřením na poranění páteře a míchy. V momentě, kdy vrtulník přisedá, sestry na ambulanci aktivují elektronický volací systém nemocnice a za minutu se sejdou v místnosti urgentního přijmu všichni službu mající lékaři, jsou to čtyři chirurgové-traumatologové a dva anesteziologové. K tomu anesteziologická sestra a sestry na ambulanci. Tím začíná intenzivní ucelený diagnosticko-terapeutický proces. Anesteziolog se stará o srdeční funkci, krevní oběh a dýchání, chirurgové o všeobecné vyšetření, zastavení krvácení a imobilizaci zlomenin končetin. I přesto, že klinickým vyšetřením poznáváme poranění páteře a míchy, vždy k tomu patří také konvenční rentgen a vyšetření CT. Souběžně se nastartuje infúzní a medikamentiózní terapie, která zamezuje dalšímu rozsahu poranění míchy. Tyto tzv. sekundární změny centrální nervové tkáně, kterou mícha je, nastávají při neodborném zacházení zraněného, nerozpoznání celého rozsahu poranění páteře (zvláště vykloubení) a při špatném nebo zanedbaném léčení šoku, poklesu tlaku, omezení dýchání apod. To všechno prohlubuje míšní šok a zvětšuje rozsah míšního poškození. Proto klademe velký důraz na neprodlený transport těžce raněného (a nejen s poraněním páteře a míchy) na specializovaná pracoviště, v našem případě pracoviště se spinální jednotkou. Celoplošné krytí leteckou dopravou a celostátní síť traumacenter realizaci tohoto požadavku umožňuje. Příležitostné prodlení prvotního ošetření v nemocnicích nižšího typu považujeme za nesprávné. Takzvané sekundární překlady po prvotním ošetření v nejbližší nemocnici pokládáme za překonané. Je prokázáno, že výsledky jsou lepší, když pacienti jsou co nejrychleji transportováni do traumacenter. Sanitky RZP a vrtulníky jsou obsazené kvalifikovanými lékaři.
Zjistíme-li během popsaného vyšetření závažné poranění páteře, které utlačuje míchu, je pacient operován co nejrychleji. Po operaci se pak o něj starají i psycholog a psychiatr.

Dochází i ve Vašem oboru k určitému posunu ve způsobu léčby a následné rehabilitace s ohledem na výsledky nových výzkumů?
Už od samého začátku jsme celý diagnosticko-léčebný proces zařídili podle platných mezinárodních norem. Základní vyšetření a ošetření se v posledních letech nezměnilo a měnit nebude. Co ale stále více týká nových rehabilitačních metod, jsou fyzioterapeutické procedury na neurofyziologickém podkladu, např. Vojtův princip, Kabátova metoda nebo Bobathovův koncept. Vyžaduje to velké úsilí ve vzdělávání rehabilitačních pracovníků. Omezený stav personálu a vysoké náklady na zmíněné doškolování tuto snahu omezují. Byli bychom rádi, kdybychom našli nové prameny financování dalšího vzdělávání pracovníků na spinální jednotce. Mnohem více se také uplatňují rehabilitační metody s mentální složkou. Sama víte, že člověk, který nemá vůli a který se zanedbává, má horší výsledky než dobře rehabilitující. Poněvadž víme, že centrální nervová tkán, speciálně mozek, má obrovskou regenerační schopnost (říkáme tomu neuroplasticita mozku), domníváme se, že v omezené míře má i mícha neuroplastické vlastnosti, a metody o kterých mluvím, tuto možnost využívají. Mám na mysli například tzv. IMF-terapii (Intention controlled myofeedback), při které pouhým myšlením na určitý pohyb lze v cílené svalové skupině měřit elektrický signál (EMG). Tento signál je možné zpětnou odpovědí (feedback) zesílit a jako stimulaci do svalů vrátit. Stálým tréninkem tak lze vylepšit funkce břišních svalů, v některých případech i svalů končetin a především se zlepšuje tzv. kognitivní schopnost pacienta, schopnost vnímat okolí. Pacienti začínají vnímat, že mají tělo i nucení k močení, vše, co předtím nepociťovali. Určitě jste myslela touto otázkou i na možnost léčení tzv. kmenovými buňkami. Tato metoda skýtá jistě velké možnosti, v současnosti je však zbytečně medializovaná. Teprve budoucnost ukáže, co tyto buňky dovedou. V chronickém stádiu pravděpodobně nic.

Dá se odhadnout, jak dlouho trvá hospitalizace?
Doba hospitalizace v nemocnici akutní medicíny záleží na rozsahu poškození míchy (rozeznáváme kompletní a inkompletní) a na míře poranění. Pacient s poškozením v oblasti krční míchy nehýbá nebo jen částečně pohybuje horními končetinami a jistě potřebuje delší dobu hospitalizaci než pacient s poranění bederní míchy, kdy sice nedovede vstát a chodit, ale může stabilně sedět na vozíku, někdy močí sám, když ne, umí se sám cévkovat. To vše pacient bez funkce ovládání rukou neumí. Nejzávažnější jsou pacienti s poranění horní krční míchy, kde vypadla funkce bráničního dýchání. Ti totiž potřebují, pokud se nám nepodaří funkci částečně obnovit, umělou plicní ventilaci po celý život. Jejich léčba pak pokračuje i v domácí péči, jak je tomu například u naší pacientky R. H., která má veškerou péči doma, občas se dovede odpojovat od přenosného ventilátoru, elektrický vozík řídí bradou, maluje a kreslí pusou. Jednou měsíčně k nám přichází na ambulantní kontrolu, kdy vyměňujeme dýchací kanylu na přední straně krku a odebereme krev na vyšetření laboratorních hodnot. Jiný pacient Z. K. už začal sám dýchat, péči má doma po celý den, telefon, televizi a dveře do domu otevírá svým hlasem. Tím, že už po několikaleté IMF terapii dovede stabilně sedět v posteli, může pracovat také s laptopem. Klepe do něj tyčkou, upevněnou na čelence na hlavě. To jsou úspěchy, které nás těší. Ale ještě jednou k vaši otázce, hospitalizace u obou byla delší než rok a pak další rok v rehabilitačním ústavu.

Erudovaní odborní lékaři i špičkové technické vybavení poskytuje naději na vysokou úspěšnost léčby…
Přáli bychom si ještě více lékařů, více moderního vybavení, více peněz pro mimořádné výkony jako elektrostimulace nefunkčního močového měchýře, elektrostimulace nefunkční bránice pro dýchání bez přístroje, rehabilitační robotery pro fyzioterapii pohybového systému, více možnosti ústavní rehabilitace pro paraplegiky, lepší podmínky rehabilitace pro pacienty mimo velké městské konglomerace a pro to, co nás čeká v budoucnosti: aplikace kmenových buněk, feedback procedury. Ale celkem se dá říci, že pacienti v České republice jsou v dobrých rukách (zde nemyslím jen na Brno).

Zúčastňujete se a vystupujete také na četných kongresech a seminářích v zahraničí. Pokud bychom srovnávali úroveň naší spinální jednotky s obdobnou v cizině – jsou zde nějaké rozdíly? Jaké?
Rozdíly jsou v tom, o čem jsem v poslední otázce hovořil. Základní péče je zřízená podle mezinárodních norem, a byli jsme opakovaně za to pochváleni u příležitosti mezinárodní návštěvy.

Co Vás v poslední době v práci nejvíc potěšilo?
Když pacient odchází spokojený domů a vrátí se s výrazným zlepšením nálezu.

Vaše povolání Vám příliš neumožňuje, abyste po pracovním dnu měl úměrný čas také na odpočinek, přesto – jak nejraději trávíte volný čas? Zbývá občas volno také na některé z Vašich koníčků?
Mám samozřejmě záliby. Musí zbývat čas na kulturu, koncerty, divadlo. Nejvíce volného času věnuji svému vinohradu a sklepu. Vyrábím vlastní víno, které jistě i Vám bude chutnat. Dovolte, abych Vás pozval. Jsem předseda přípravního výboru Jubilejní výstav vín, které se koná dne 17. 3. 2007 v Židlochovicích u příležitosti 50. výročí vstupu Vinařské besídky v městě do Českého zahrádkářského svazu a 770. výročí od první písemné zmínky o Židlochovicích. Slavíme s městem. Bude zde tradiční výstava malovýrobců z regionu, ale také výstava profesionálů za účasti návštěvy z partnerských měst. Natočili jsme s pomocí mediálních agentur EKOSPRINT a Schich dokumentární film o vinařství v Židlochovicích a vydáme publikaci na toto téma, na níž se samozřejmě podíleli také kronikáři města. Je připraveno přednáškové odpoledne na téma Víno a zdraví - víno a pokrm.

Jaké přání byste chtěl, aby se Vám splnilo?
Od roku 2003 vedu Kliniku traumatologie v Úrazové nemocnici. To znamená, že pro speciální problematiku na spinální jednotce mám jen omezený čas. Velkou část své práce věnuji výuce studentů a zúčastňuji se i postgraduálního vzdělávání lékařů. Začal jsem reformovat postgraduální vzdělávání lékařů, školíme i sestry a rehabilitační pracovníky, angažovali jsme se ve výukovém systému mezinárodních organizací a spolupracujeme s univerzitou v Trnavě. Na mezinárodní konference a kurzy bývám často zván jako lektor a instruktor, nebo přednáším o našich dosažených výsledcích. Všechno mě baví, snažím se být ve všem dokonalý. Aby tomu tak bylo i v příštích letech, to je moje přání.

Děkuji za rozhovor.

Foto: z archivu prof. P. Wendsche