Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky UK 2 LF a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
tel.: centrála: 224 431 111; 224 434 200
lukas.rob@lfmotol.cuni.cz
http://www.fnmotol.cz/gynekologicko-porodnicka-klinika-uk-2-lf.html?pracoviste=22


Prevence karcinomu děložního čípku

Rakovina děložního čípku je ve světě druhým nejčastějším typem rakoviny u žen. V České republice je na 4. místě z nádorů ženských produkčních orgánů. Její význam spočívá v tom, že postihuje často mladé ženy v reprodukčním a velice produktivním věku. V České republice máme ročně dvojnásobnou incidenci (19/100 000 žen) než mají vyspělé země v Evropské unii. V absolutních číslech je u nás diagnostikováno 1000 nových případů a kolem 400 žen na ni umírá.

Z jakých příčin propuká rakovina děložního čípku a které konkrétní faktory mohou být „spouštěcími“ ?
Klíčovou roli pro vznik přednádorových stavů a karcinomů hrají rizikové – tzv. onkogenní typy lidských papilomavirů. Spouštěcím mechanizmem je tedy virová infekce, které se organizmus ženy nedokáže ubránit. Dnes víme, že až 80 % sexuálně aktivních žen se s tímto virem setká, ale naštěstí velká většina žen se s ním sama vypořádá a jejich organizmus infekci „zlikviduje“.

Do jaké míry je onemocnění spojeno s virovým původem?
U karcinomů dnes víme, že více než 99 % je spojeno s onkogenními viry.

Vycházíme-li ze statistik, dá hovořit o nárůstu onemocnění?
Většina vyspělých zemí zaznamenává díky skríningu pokles. U nás byla incidence před 30 lety 20 až 21/100 000 dnes je 19/100 000. Je to smutná kapitola našeho zdravotnictví.

Jaké věkové kategorie pacientek jsou nejvíce postiženy?
Infekce jsou nejčastější na začátku pohlavního života, přednádorové stavy mezi 25 a 35 rokem a invazivní karcinomy jsou nejčastější mezi 35 a 50 rokem.

Které další skupiny a proč jsou „rizikové“?
Perzistenci viru – tedy přetrvávání viru v organizmu pomáhá zejména kouření.

Jaký význam co do účinnosti mají roční preventivní prohlídky a jak kvalitní (jaké úkony) by měla taková prohlídka být?
Skríning je založen na stěru z děložního hrdla – tzv. onkologické cytologii. V Evropě pouze v Česku a Německu jsou doporučeny roční intervaly kontrol. Ve většině zemí jsou doporučovány kontroly v 3letých intervalech, někde dokonce v 5letých. Většina těchto zemí dosahuje se zmíněnými „dlouhými“ intervaly o 100 % lepších výsledků než při našich bezplatných ročních kontrolách. Nově řada zemí zařazuje i u žen po 30. roce věku testaci na onkogenní HPV viry. Vyšetření se provádí stejně jako cytologie – stěrem z hrdla. Jeho spolehlivost je vyšší, ale vyšší je i cena vyšetření. U nás tato testace pro skríning není hrazena.

Co je pravdy na tom, že celá polovina stěrů je v laboratořích vyhodnocována špatně? Tzn., že 50 % žen, které pravidelně docházely na kontrolu k lékaři, přitom mělo invazivní karcinom. Jak se domoci nápravy?
To je trochu špatná interpretace. Všeobecně se ví, že pouze onkologická cytologie má 10 až 40 % falešně negativních vyšetření pro detekci závažné prekancerózy nebo karcinomu. Chyba může vzniknout 1. nekvalitním odběrem – odpovědnost gynekologa; 2. nekvalitní prací cytolaboratoře – odpovědnost kontroly kvality laboratoře, ale bohužel i nízkou senzitivitou klasické cytologie – odpovědnost metody; 3. ignorováním doporučení kontrol při abnormálních nálezech nebo nedostavení se na kontroly – odpovědnost ženy. Vina tedy u nás je rozložena na všech bodech v systému. Je pravdou, že 50 % žen s invazivními karcinomy chodí a bylo u gynekologů vyšetřeno.

Podle čeho může žena poznat, že není všechno v pořádku a kdy by rozhodně měla vyhledat odbornou pomoc?
Prekancerózy jsou bez příznaků a časná stadia také. Žena by si měla ověřit pouze to, že gynekolog spolupracuje s laboratoří, která je akreditovaná pro skríning. Systém akreditací byl zahájen v loňském roce, a tak je předpoklad, že pokud bude systém kontroly kvality pokračovat v budoucnu, „vypadnou“ nekvalitní laboratoře.

Z čeho se vakcína skládá a jaké složky v ní působí proti karcinomu?
Nové vakcíny jsou vytvořeny z viru podobných částic a po 3 dávkách vytvoří protilátky, které zamezí infekci nejrizikovějšími typy viru. Vakcína tedy neléčí prekancerózy a karcinomy, ale profylakticky zamezuje infekci. Pro laiky je to podobné jako očkování proti žloutence. Je mylná představa, že když již infekci máte, tato vakcína vám pomůže. Je prevencí, ne léčbou.

Jak dlouho je známa očkovací vakcína ve světě a jak dlouhou praxi s ní mají lékaři u nás?
Vakcíny jsou na trhu 2 roky a u nás byly dostupné ve stejné době jako jinde ve vyspělém světě.

Máme již dostatek zkušeností pro správné vyhodnocení jejího významu a lze ji skutečně jednoznačně doporučit?
Studie běží již více než 7 let a je jasné, že vakcíny, pokud se podají ženám před zahájením pohlavního života, fungují a nejsou zde infekce dvou nejčatějších typů – typ 16 a 18. Vakcíny ale nechrání proti celému spektru. Tyto vakcíny spolu se zkříženou protekcí ochrání proti cca 80 % infekcí. Pokud však žena v sobě již infekci má, vakcína jí nepomůže. To musí její imunitní systém.

Jde o vakcínu vyvinutou nebo vyrobenou u nás, anebo ji máme ze zahraničí?
Obě vakcíny na trhu jsou zahraniční. GSK je firma z Velké Británie a MSD je spojená americká firma.

Může toto očkování působit i proti jinému onemocnění, napříkld konečníku, pochvy nebo vulvy?
Ano – většina karcinomů v těchto oblastech je spojena s typem 16 a tak též fungují.

Informace o kladném účinku vakcíny jsou dostupné. Jaké jsou její vedlejší účinky na ženský organismus?
Tyto vakcíny patří k nejbezpečnějším očkovacím látkám, které byly vyrobeny. Závažných komplikací je minimum. Lokální reakce jsou častější, ale málo významné.

V jakých případech ji nelze jako prevenci doporučit – jsou známy nějaké kontraindikace?
Například ženám s již existujícím karcinomem, ženám po léčbě karcinomu hrdla. Kontraindikací je minimum, a ty má znát aplikující lékař.

Tento typ očkování je zároveň nejdražší vakcínou – jedna ze tří dávek stojí na českém trhu 3500,- Kč. Je také nejspolehlivější? Jak dlouho působí, je třeba za čas dalšího přeočkování?
Vývoj těchto vakcín byl strašně nákladný. Proto ta cena 10 000 Kč za 3 dávky. Je podobná všude na světě. Zatím víme, že obě vakcíny fungují 7 let a čas ukáže, zda-li například po 10 letech se nebude muset jednou dávkou přeočkovat. Možná, že ochrana bude celoživotní. Na to dnes neumíme odpovědět a čas ukáže.

Je hrazena pojišťovnou, nebo si ji musí zájemkyně platit v plné výši?
U nás není zatím shoda tuto vakcinaci dát do očkovacího schematu, proto pojišťovny na ni zatím přispívají od 10 do 20%.

Od kdy je vhodné se nechat očkovat?
Optimální doba očkování je mezi 11 až 14 rokem před zahájením sexuálního života. Nejvyšších titrů po očkování dosahují právě dívky ve skupině 10 až 13 let. Očkování je povoleno od 9 let věku. Dříve to nemá logiku.

Lze v současné době zodpovědně doporučit plošné očkování?
Můj osobní názor a přesvědčení je, že by mělo smysl očkovat plošně dívky ve věku 12 až 13 let.

Může se nechat žena očkovat i při běžné prohlídce, nebo se musí předem objednat?
Existují jasná pravidla pro dívky před a po zahájení sexuálního života. U žen před zahájením sexuálního života není žádná prohlídka nutná. Ženy po zahájení by měly být očkovány s doporučením gynekologa nebo ten by očkování měl provést. On ví, kdy byla žena na prevenci. Před očkováním není nutná žádná speciální prohlídka.

Můžete nám sdělit, jako viceprezident Evropské společnosti gynekologické onkologie, co je její náplní a k jakým cílům směřuje na poli mezinárodní spolupráce i výzkumu a současné praxi u nás?
Musím to upřesnit byl jsem členem výboru Evropské společnosti gynekologické onkologie v letech 2001-2005 a poté jsem byl vicepresidentem další dva roky funkčního období. Cílem je pozvednout prevenci, léčbu a výzkum v zemích Evropy a spolupracovat i s IGCS – tedy mezinárodní organizací gynekologické onkologie. Nás může těšit, že v roce 2010 bude světový kongres této organizace v Praze. Kongresy rotují v dvouletém období mezi kontinenty, a je tedy velkým uznáním naší společnosti, že byl tento kongres Praze přidělen.

Kterými druhy onemocnění se zabývá a jak úspěšná je Vaše klinika i onkogynekologické centrum a jaké jsou Vaše plány do budoucna?
Naše onkogynekologické centrum se specializuje na léčbu všech nádorů ženských reprodukčních orgánů včetně karcinomů prsu. V současné době jsme dosáhli mezinárodního uznání za některé nové postupy v oblasti léčby prekanceróz a nádorů vulvy a děložního hrdla. Například náš postup „konzervativních“ fertilitu zachovávajících operací je ve světě prioritní a tento protokol bude ověřovat mezinárodní studie. Je paradoxní, že právě nedostatečný výsledek ve skríningu nám umožňuje dosáhnout světového věhlasu, protože ročně léčíme chirurgicky až 100 karcinomů.

Co by se podle Vás mohlo/mělo ve Vašem oboru ještě změnit a jakých výsledků si naopak nejvíce ceníte?
Naší snahou je, aby péče o ženy se zhoubnými nádory reprodukčních orgánů byla centralizována do 12 až 14 center, která budou disponovat vysoce erudovanými odborníky a tato centra budou mít podmínky k léčbě odpovídající nejvyššímu světovému standardu.

Z čeho jste měl naposledy radost - v pracovní sféře a v soukromí?
V soukromí mám radost ze synů, které jsem myslím zásadně neovlivňoval v jejich rozhodnutích a oba studují medicínu, zatím úspěšně. Oba si vybrali naši 2. lékařskou fakultu FN v Motole, kterou považují za nejprestižnější (přemlouval jsem je, že mají jít spíše ke konkurenci na 1 LF). V pracovní sféře byl rok 2008 pro naši kliniku mimořádně úspěšný. Habilitovali a titul docenta získá Dr. Binder – můj vedoucí porodnice a Dr. Strnad a Dr. Robová – oba se věnují onkogynekologii, mně osobně se podařilo úspěšně dokončit profesorské řízení. Z odborného hlediska nás těší řada pozvání k přednáškám do zahraničí v tématech léčby karcinomů vulvy a děložního hrdla a endometrií.

Děkuji za rozhovor a přeji co nejlepší podmínky pro další úspěchy ve Vaší práci.