MUDr. Petr Štádler, Ph. D.
MUDr. Petr Štádler, Ph. D.
Primář oddělení cévní chirurgie
Odborný asistent 1. LF UK Praha
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
tel.: sekretariát: 257 272541-2
e-mail: petr.stadler@homolka.cz
Primář oddělení cévní chirurgie
Odborný asistent 1. LF UK Praha
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
tel.: sekretariát: 257 272541-2
e-mail: petr.stadler@homolka.cz
- Od roku 1990, kdy bylo oddělení cévní chirurgie v Nemocnici Na Homolce založeno, dosáhlo nejen mnoha výrazných úspěchů, ale díky sehranému týmu odborníků patří mezi uznávaná pracoviště nejen u nás, ale i ve světě. Jak jste tohoto renomé dosáhli?
Oddělení cévní chirurgie bylo v Nemocnici na Homolce založeno v roce 1990. Za dobu své existence se profilovalo jako oddělení s celostátní a mezinárodní působností, které přijímá pacienty z celého území republiky a i ze zahraničí. Je největším specializovaným pracovištěm cévní chirurgie v České republice a školicím centrem pro obor cévní chirurgie v rámci postgraduální výuky IPVZ. Zároveň plní funkci superkonziliárního pracoviště pro případy závažných a komplikovaných angiochirurgických stavů. Toto pracoviště se dále podílí na školení českých a zahraničních lékařů v robotické cévní chirurgii. Více než 70 procent kapacity činnosti oddělení tvoří operace řazené do kategorie náročných cévně rekonstrukčních výkonů. Na oddělení rovněž probíhá pregraduální výuka studentů 2. LF UK a oddělení se podílí i na výuce 1. LF UK. Primář MUDr. P. Štádler, Ph.D. je odborným asistenem na 1. LF UK v Praze a působí též jako lektor pro robotickou cévní chirurgii EITS (European Institute of Telesurgery) ve Štrasburku a jako lektor firmy Intuitine Surgical v USA. Doc. MUDr. P. Šebesta, CSc. je externím učitelem na 2. LF UK a členem fakultní vědecké rady.
- Vaše oddělení je největším specializovaným pracovištěm v republice. Kterými úkony se zabývá a v čem spočívá jeho priorita?
Provádíme komplexní diagnostiku a chirurgickou léčbu onemocnění tepen a žil, zejména pak jejich zúžení či uzávěrů v důsledku aterosklerotických změn, poranění tepenného a žilního systému mimo oblasti koronárních tepen, vzestupné aorty a oblouku aorty, které tradičně patří kardiochirurgii. Škála chirurgických zákroků zahrnuje operace větví oblouku aorty, operace hrudní a břišní aorty včetně výdutí, rekonstrukce tepen zásobujících nitrobřišní a retroperitoneální orgány a operace tepen zásobujících končetiny. Mezi nejpočetnější skupinu nemocných patří pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin a nemocní se zúžením tepen zásobujících mozek krví. V rámci moderních miniinvazivních přístupů jsou prováděny torakoskopické hrudní sympatectomie nebo laparoskopické bederní sympatektomie a endoskopické operace žilních spojek. Od roku 2002 jsou některé výkony na břišní aortě operovány z tzv. minilaparotomie, která představuje podstatné zmenšení operační rány. Jako na jednom z mála pracovišť v České republice jsou některé výkony v aortoiliacké oblasti od roku 2003 prováděny laparoskopicky. Endovaskulární cévní chirurgie představuje další oblast, kterou se aktivně zabýváme a ve které máme mnohaleté zkušenosti. Jedná se o implantaci (zavádění) tzv. stentgraftů při léčbě výdutí břišní nebo hrudní aorty. Tyto výkony patří také mezi minimálně invazivní, provádí se nejčastěji v regionální anestézii a pacienti se tak mohou brzy vrátit do běžného života. Implantace stentgraftů, peroperační angiografie či peroperační angioplastiky jsou standardně prováděny ve spolupráci s radiodiagnostickým oddělením Nemocnice Na Homolce. Priorita našeho oddělení spočívá ve spektru a v počtu zde prováděných cévních výkonů.
- Robotický systém Da Vinci 1200, s nímž pracujete od listopadu 2005, umožňuje unikátní způsob operací. V jakých případech se používá a v čem spočívají jeho přednosti?
Od listopadu 2005 používáme v cévní chirurgii jako jedno z mála pracovišť na světě i robotický systém Da Vinci 1200. Robotická cévní operativa představuje zavedení špičkové technologie pro naše cévní pacienty. Počítačem asistovaná chirurgie a využití robotů představuje další stupeň rozvoje miniinvazivních metod. Robotické operační systémy zvyšují přesnost, kontrolu a zručnost provedení chirurgického zákroku na úroveň, která není běžně dosažitelná pouhým lidským faktorem. Zároveň umožňují chirurgovi provádět takové typy minimálně invazivních operací, které nejsou proveditelné s použitím dosud existujících technologií.
- Váš tým cévních chirurgů dosáhl světového prvenství v počtu úspěšně provedených cévních robotických výkonů. Jak se s robotem pracuje?
Operační robot je založen na principu multimotorického víceramenného systému, vlastního výkonného dílu (systémový počítač) a pracoviště operatéra, který na dálku robota ovládá. Robotická ramena se specializovanými nástroji jsou připojena k počítačem řízenému mechanismu, který je ovládán operatérem sedícím u řídící konzole.
Robotický tým cévního oddělení vypracoval vlastní operační postupy pro robotické cévní operace a provádí celou škálu operací v oblasti aorty a pánevních tepen, které jsou na našem pracovišti již používány prakticky běžně. Do konce roku 2007 bylo provedeno přes 100 robotických cévních výkonů, což představuje v této oblasti světovou špičku. Na rok 2008 je plánováno zhruba 50 těchto výkonů. Řada robotických operací byla uskutečněna na cévním oddělení Nemocnice Na Homolce ve světové premiéře. Naše zkušenosti přejímají nejen tuzemská, ale i zahraniční pracoviště. Podíleli jsme se na zaškolení lékařů z Brna, ale i v univerzitní nemocnici Baptist Memorial Hospital v Mephisu (USA), kde byla pod mým vedením provedena první robotická cévní operace. O naši robotickou operativu je velký zájem nejen doma, ale i v zahraničí, o čemž svědčí množství našich přednášek a publikací na mezinárodní úrovni.
- A pokud jde o bezpečnost…?
Všechny pohyby jsou zpracovány a interpretovány počítačem tak, aby zpřesnily a zajistily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v pacientově těle. Robotický systém umožňuje výrazně zlepšit přesnost, eliminovat třes rukou, pomocí 3D vjemu zajistit dokonalý obraz operačního pole a v cévní chirurgii může hlavně významně ulehčit provedení vlastní cévní anastomózy. To vše přispívá k eliminaci peroperačních rizik a výrazně překonává klasickou laparoskopii. Nejedná se o klasického robota v užším slova smyslu, ale operaci provádí chirurg, který využívá této technologie násobící chirurgickou dovednost. Zjednodušeně řečeno, robot sám o sobě neprovádí žádné úkony jen přesně převádí pohyb ruky chirurga.
- Pacienty bude zajímat i úhrada za výkony robotické chirurgie včetně podílu úhrady zdravotní pojišťovny. Mohl byste specifikovat, jak se platba a v jaké míře realizuje?
Robotické výkony jsou zcela jistě dražší než laparoskopické. Je to nejen cenou vlastního zařízení, ale i cenou robotických nástrojů, které jsou výrazně dražší než laparoskopické a mají omezenou životnost. Obecně je to však problém každé nově zaváděné metody v medicíně - je vždy nákladnější než současně používané. I laparoskopie představovala svého času při zavádění do operativy astronomický nárůst nákladů a dnes je to rutinní metoda. Vyšší nákladovost je kompenzována větším komfortem a bezpečím pro pacienta a jeho včasným návratem do běžného života. Naše nemocnice má smlouvu s pojišťovnami 111 a 211 a to vždy na půl roku, kdy máme dohodnuty prostředky k hrazení robotických výkonů pro klienty uvedených pojišťoven. S ostatními zdravotními pojišťovnami jednáme o úhradě výkonů individuálně.
- Žilní choroby patří u nás k nejčastějším nemocem. Pojem onemocnění cév v laikovi především vyvolá představu křečových žil, nebo mozkové příhody. Co vše v sobě obory, které se zabývají léčbou tepenných, žilních a lymfatických onemocnění zahrnují?
Touto problematikou se zabývají jednak internistí lékaři (angiologové a kardiologové), kteří se věnují konzervativní nebo intervenční nechirurgické léčbě cévních onemocnění a jednak chirurgové (cévní chirurgové, kardiochirurgové), kteří léčí pacienty chirurgicky. Angiologové se zabývají nejčastěji léčbou končetinových tepen a žil, kardiologové pak řeší problematiku srdečních tepen. Samozřejmě, že problematika křečových žil spadá i do oblasti všeobecné chirurgie. Onemocnění lymfatických cév jsou nejčastěji řešena angiology. Jsou to nejčastěji zánětlivá onemocnění nebo stavy po operacích v blízkosti lymfatických cév a uzlin (např. operace prsů), kdy v důsledku primárního onemocnění nebo léčby (chirurgické či radiologické) může docházet k omezení průtoku lymfatickými cévami a z toho vyplývající končetinové otoky. V literatuře je též popsána chirurgická léčba lymfatických onemocnění, ale v praxi se ve větším měřítku nepoužívá.
- Ischemická choroba dolních končetin se podle průzkumu vyskytuje u 3 až 10 % populace, přičemž v posledních 10 letech se počet nemocných zdvojnásobil. V čem spočívají výhody včasné terapie počínajících stadií a jak tato terapie v praxi vypadá?
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) představuje kombinaci několika složek. Jednak jsou to například vrozené poruchy metabolismu tuků, sklon k vysokému krevnímu tlaku či ke vzniku cukrovky, které rozvoj aterosklerózy podporují. Mezi další závažné faktory, které se spoupodílejí na problematice cévních onemocnění je sedavý životní styl, přejídání a kouření. Žijeme déle než generace před námi a s lidským věkem stoupá i četnost a závažnost aterosklerotického postižení. V počátečních stádiích ICHDK se jistě vyplatí zanechání kouření, dobrá životospráva a snaha o zdravý životní styl. Dále jde většinou ruku v ruce i tzv. konzervativní léčba, která spočívá v léčbě poruch metabolismu tuků popřípadě užívání tzv. vazodilatačních léků, které mohou obtíže významně zlepšit.
- Je pravda, že výskyt žilních trombóz se přesouvá do stále mladších věkových kategorií? Jaké příčiny jsou uváděny jako nejčastější?
Žilní trombóza (ŽT) má multifaktoriální podklad, kde se uplatňuje hlavně stáza krevního proudu, poškození cévní stěny a porucha hemokoagulace. ŽT vzniká v hlubokých žilách našeho těla nahromaděním krve a vznikem krevní sraženiny. Obvykle vzniká v hlubokých žilách lýtkových, stehenních nebo pánevních. Hluboká žilní trombóza samotná není obvykle život ohrožující záležitostí, ale vyžaduje léčbu a neléčená často vede k vážným následkům, bércovým vředům, žilní hypertenzi nebo i plicní embolii. Je pravdou, že se ŽT vyskytuje i v mladších věkových skupinách u žen v souvislosti s kouřením a užíváním hormonální antikoncepce. Mezi nejčastější rizikové faktory ŽT patří velké chirurgické operace, zlomeniny, závažná onemocnění (nejčastěji zhoubná), immobilita, těhotenství, nadváha, kouření, hormonální antikoncepce, trombofílie (zvýšená tendence ke srážení krve) a dlouhé cestování, tzc. economy class syndrom.
- Kdy je vhodná ambulantní či domácí léčba žilní trombózy a jak probíhá? Jaká rizika obnáší?
Za ambulantní či domácí léčbu ŽT považujeme její léčení mimo nemocnici. Ambulantní léčbu lze provádět formou zkrácené hospitalizace, při níž je nemocný na lůžkovém oddělení objektivně vyšetřen a zahájená léčba pokračuje doma. Další možností je pravidelné docházení nemocného k ambulantnímu lékaři či na ambulantní oddělení nemocnice za účelem aplikace injekcí nebo i kontroly zahájené antikoagulační léčby. V běžné praxi je hlavním předmětem ambulantní léčby bércová trombóza, ale indikace se postupně rozšiřují na vyšší etáže. Nemocní s plicní embolií jsou většinou hospitalizováni. Podmínkou ambulantní léčby je předpoklad dobré spolupráce s nemocným a splnění podmínek kvalitní kompresní léčby vhodnou elastickou bandáží nebo punčochou. Ambulantní léčba žilní trombózy byla umožněna zavedením nízkomolekulárních heparinů do klinické praxe. Tato léčba nevyžaduje laboratorní monitorování, je však doprovázena léčbou orálními antikoagulancii, která monitorování vyžaduje. Určitým rizikem ambulantní léčby ŽT může být nemožnost okamžitého vyšetření při progresi onemocnění nebo při krvácivých komplikacích.
- Bohužel stále platí, že zdraví podceňujeme do té doby, než propukne nemoc. Prevence však řadu onemocnění může vyloučit. Čeho bychom se měli vyvarovat?
Když se podíváme na rizikové faktory ŽT, tak zjistíme, že jich řadu můžeme sami ovlivnit. Mám na mysli nadváhu, kouření, hormonální antikoncepci nebo jejich kombinace. Některé rizikové faktory však neovlivníme, ale můžeme jejich vliv výrazně eliminovat například příslušnou léčbou při zlomeninách nebo trombofilii, používáním kompresních pomůcek během těhotenství či zajišťovací léčbou a příslušnými cviky během dlouhého cestování.
- Co je společné pro chronickou žilní insuficienci – bércový vřed – hemoroidy?
Bércový vřed je nejzávažnější komplikací chronické žilní nedostatečnosti. Příčinou chronické žilní nedostatečnosti může být nedomykavost chlopní především v hlubokém žilním systému, ale i ve spojovacích žilách nebo v povrchovém řečišti. Chronická žilní nedostatečnost může být také způsobena uzávěrem venózního odtoku, poruchami funkce svalově žilní pumpy, omezením kloubní hybnosti či jinými anomáliemi. Důsledkem uvedených poruch dochází v dolních končetinách k městnání žilní krve, rozvíjí se tzv. žilní stáza, která vede ke zvýšení žilního tlaku. Příčinou bércových vředů mohou být dlouhotrvající křečové žíly. Daleko častěji vzniká bércový vřed po proběhlém zánětu hlubokých žil, tzv. flebotrombóze.
Hemoroidy jsou v podstatě "křečové žíly" v oblasti konečníku. Hemoroidální žilní pleteně jsou přirozenou součástí konečníku a řiti. O hemoroidální chorobě hovoříme tehdy, jestliže tyto cévní pleteně zbytní a začnou činit obtíže, ke kterým patří krvácení, svědění, pálení, pocit tupého tlaku v konečníku, bolest nebo pocit vlhnutí. Onemocnění hemoroidální pleteně vzniká z různých příčin. Nejčastěji příčinou je však tlačení na stolici vsedě. Tlakem dochází ke zvyšování žilního tlaku, zvětšení a zduření pleteně a následně může dojít ke krvácení nebo k výhřezu cévní pleteně, kryté střevní sliznicí, před řitní otvor. Mezi další příčiny patří chronická zácpa, těhotenství, obezita, strava s nízkým příjmem vlákniny atd.
- Jak působí venofarmaka, v čem jsou jejich přednosti a jaké nežádoucí účinky?
Venofarmaka jsou látky přírodního nebo syntetického původu, nejčastěji ze skupiny bioflavonoidů, které působí různými způsoby (zvyšují napětí žilní stěny, zlepšují oběh krve ve vlásečnicích, mají protizánětlivý účinek, zvyšují „tekutost“ krve a zlepšují činnost mízního systému). Zmírňují nebo odstraňují subjektivní obtíže. Tyto látky snižují bolestivost hemoroidů, především snížením propustnosti kapilár, a tím potlačením vzniku edémů. Zároveň zpevňují cévní stěnu a snižují její lomivost. Mají účinky antioxidační i protizánětlivé. Nežádoucí účinky, pokud se vyskytnou, jsou pouze mírné (kožní vyrážky, gastrointestinální obtíže - nauzea, zvracení, průjem, bolesti hlavy a návaly) a po přerušení léčby rychle odeznívají.
- Otoky kolem kotníků by se rozhodně neměly přehlížet. Co tzv. lymfatické otoky způsobují a jakou léčbu vyžadují?
Hyperosmolární otoky jsou charakteristické nadbytkem bílkoviny a vody v interstitiu, často bývají provázené zánětlivými reakcemi v oblasti podkoží. Rozlišení typu hyperosmolárních otoků je velmi důležité pro stanovení adekvátního léčebného plánu. Příčinou otoků je nahromadění volné tekutiny v intersticiu. Zvětšení intersticiálního objemu provází řadu onemocnění. Volná tekutina se může hromadit v serózních dutinách (dutina hrudní nebo břišní), ve vnitřních orgánech nebo v kůži a podkoží. Periferní otoky vznikají nahromaděním intersticiální tekutiny a nejdřívě se objevují v oblasti kotníků, ale například u nemocných s lipodermatofibrózou často chybí, protože je podkoží nahrazeno vazivem. Otoky dolních končetin mají celkové nebo lokální příčiny. K celkovým patří důvody kardiální, ledvinné, jaterní, polékové, hypokalemické, hormonálně podmíněné nebo hypoproteinemické. Lymfatické, žilní, tukové, alergické (Quinckeho), idiopatické a statické otoky bývají naopak způsobeny z lokálních příčin. Při léčbě otoku je nejdůležitější správně rozpoznat a ovlivnit vyvolávající příčinu. Komprese dolních končetin může působit jako doplňující podpůrný prostředek.
- Jaká zaměstnání jsou především hrozbou zmíněných onemocnění? Platí zde pro zaměstnavatele určitá pravidla, která musí dodržovat? (Např. u prodavaček, které dlouho stojí na nohou, nebo při pásové výrobě atd.)
Tato otázka je nepřímo namířena na otoky žilního původu, které vznikají při chronické žilní nedostatečnosti, tromboflebitidě nebo flebotrombóze. V těchto případech je příčinou otoku žilní hypertenze, která vzniká jako následek refluxu nebo obstrukce žilního systému.Typický žilní otok je měkký, zhoršuje se sezením, stáním, v těhotenství a během menstruace. Žilní otok ustupuje nebo mizí v noci a nebo při elevaci končetin. Pokud žilní otok trvá dlouho, může dojít k určité drenážní dekompenzaci lymfatického systému a vzniku tuhého sekundárního lymfedému. Z toho vyplývá, že profese při kterých zaměstnanci dlouhodobě sedí nebo stojí nepříznivě ovlivňují chronickou žilní nedostatečnost a zcela jistě zhoršují projevy tohoto žilního onemocnění. Je samozřejmé, že je velmi výhodné, když může být jedinec s tímto žilním postižením přeřazen na jiný typ práce. Podle zkušeností a po mnoha diskuzích s pacienty to ale bývá někdy velký problém, zvláště v privátním sektoru. Pacientům alespoň doporučujeme při tomto typu zatížení používání kompresivních pomůcek a podpůrné medikamentózní léčby.
- Pacienti si někdy stěžují, že na ně lékař nemá dostatek času a nesděluje jim potřebné informace týkající se onemocnění a jeho léčení. Lékaři namítají, že není z časových důvodů možné, aby s každým mohli více mluvit a věnovat i po psychické stránce. Myslíte si, že by se to mohlo změnit?
Podle mého názoru mají pravdu jak pacienti, tak lékaři. Přetížené ambulance, ale někdy i neukázněný pacient bývají příčinou nedostatečné komunikace mezi lékařem a pacientem. Řádné poučení pacienta a příslušná léčba musí jít zcela jistě ruku v ruce a určitě máme ve svých ambulancích co dohánět. Pacient většinou po psychické stránce nenese dobře svoje onemocnění a lékaři by se měli věnovat nejen konkrétnímu onemocnění, ale i "duši" pacienta. Dobrá psychická pohoda u pacienta je důležitým faktorem při jakékoliv léčbě. Jsem přesvědčen, že je možné téměř všude najít rezervy pro zlepšení komunikace mezi lékařem a pacientem. Pacienty prosím o pochopení při řešení akutních případů v ambulancích, kdy může dojít k určité časové prodlevě pro objednané pacienty.
- Z čeho jste se naposledy radoval – v zaměstnání a v soukromí?
V zaměstnání jsem velmi rád, že se nám podařilo upevnit světové postavení České republiky v robotické cévní chirurgii. V osobním životě jsem se v poslední době nejvíce radoval z toho, že dcera začala úspěšně studovat na gymnáziu a že jsem se mohl podílet při splnění jednoho snu svých rodičům při absolvováním velice zajímavé zahraniční cesty.
Děkuji za rozhovor.
Dana Vondrášková
